A ANS admite que operadoras de planos de saúde remunerem os prestadores de serviços por pacotes de procedimentos com regras aprovadas pela operadora, assumindo o custo de custeio, através de forma de remuneração, respeitando a autonomia do profissional assistente e sem onus para os planos de saúde.
Diante das constantes discussões com os Prestadores de Serviços de Saúde, que afirmam ser injusto o modelo de remuneração baseado em Pacotes de Procedimentos, algumas Operadoras de Planos de Saúde começaram a ser mais flexíveis, oferecendo Prestadores Credenciados mais liberdade para negociar os valores dos serviços.
Com o objetivo de garantir a Saúde da população, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é quem regula as Operadoras de Planos de Saúde, que são responsáveis por oferecer os Planos de Saúde aos usuários. Nesse contexto, a ANS admite que as Operadoras de Planos de Saúde remunere os Prestadores de Serviços por Pacotes de Procedimentos, desde que os Prestadores Credenciados sejam devidamente Credenciados e os Planos de Saúde estejam de acordo com as normas da ANS.
Plano de saúde estabelece novo modelo de remuneração para oftalmologistas
A Agência Nacional de Saúde Suplementar, entidade responsável por regulamentar as operadoras de planos de saúde, permitiu que o plano de saúde da Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (Cassi) estabelecesse um novo modelo de remuneração para oftalmologistas, incluindo a criação de pacotes que reuniam procedimentos como consulta, mapeamento de retina e tonometria. Com essa decisão, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça negou provimento a um recurso especial movido pela Associação Sociedade Mineira de Oftalmologia e pelo Conselho Brasileiro de Oftalmologia, que contestavam o modelo de remuneração.
De acordo com as regras aprovadas pela operadora, a consulta oftalmológica passou a ser remunerada conjuntamente com o mapeamento de retina e com a tonometria, pelo valor único de R$ 125. Esses três procedimentos, que anteriormente eram remunerados por R$ 183,15, agora deveriam render R$ 584,25, caso tivessem sido regularmente ajustados ao longo dos anos pelo Índice Geral de Preços do Mercado (IGPM). Os autores da ação argumentaram que a criação desse pacote gerou uma situação complicada na relação entre médico e paciente, pois o paciente teria que pagar por procedimentos não realizados se não precisasse deles, enquanto o médico teria que realizá-los sem receber o valor justo por cada um.
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A relatora do recurso, a ministra Nancy Andrighi, citou a Resolução Normativa ANS 545/2022, que fixa que as operadoras de planos de saúde devem negociar o pagamento de suas despesas assistenciais com os prestadores de serviços por valores pré-estabelecidos, sob a forma de pacotes de procedimentos. Com base nessa normativa, a ministra destacou que não cabe ao Poder Judiciário se imiscuir no modelo ou valor da remuneração devida pela operadora do plano de saúde aos prestadores por ela contratados, referenciados ou credenciados, ainda que isso possa repercutir no valor do custeio assumido pelos beneficiários.
No entanto, a ministra Nancy Andrighi também ressaltou que a contratualização entre operadoras de planos de saúde e profissionais não pode resultar em infração ao código de ética da profissão. Embora admitida a remuneração por pacote de procedimentos, essa medida deve ser implementada de modo que seja respeitada a autonomia do profissional assistente. Com isso, cabe exclusivamente ao médico decidir se os exames de mapeamento de retina e tonometria são necessários, e o fato de o pagamento ser feito em pacote não impõe, nem afasta, a realização desses procedimentos.
A votação foi unânime, e o acórdão REsp 2.079.392 confirma a decisão da 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça.
Fonte: © Conjur
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